食品分野検査ご依頼フォーム

食品分野検査のご依頼ありがとうございます。下記フォームより必要情報を入力してください。
なおのあるものは必須項目となります。お急ぎの際は、フォーム下の【特記事項・要望事項】にご記入ください。担当者からメールにてご返答させていただきます。

【ご依頼に当たっての注意事項】
ご利用にあたって必ず(特定商取引に基づく表示)をお読みください。 →特定商取引に基づく表示を読む
必要情報を入力してください。なおのあるものは必須項目となります。
通常、検査期間は、検体到着してから1週間〜10日間となります。

お客様情報の入力

お客様の区分※必須  事業者(法人および個人事業主)    個人
お申込区分※必須
法人名
法人名(フリガナ)
代表者または個人名※必須
代表者または個人名
(フリガナ)※必須
郵便番号(半角)※必須
例:379-2107
住所※必須
電話番号(半角)※必須
例:027-230-3411
FAX(半角)
例:027-230-3412
メールアドレス※必須
メールアドレス
(確認用)※必須

検査内容についての入力

検査項目※必須
料金表より選択し、以下の項目を記載してください。
【1】検体の種類・名称など
【2】検体の数量
【3】検査項目
報告方法※必須 郵送  FAX (複数選択可)
※Eメールによる報告は基本的におこなっておりません。
※原本は、FAXをご希望された方にも、後日送付させて頂きます。
報告書の宛名
ご依頼者名と異なる場合にご入力ください。
特記事項
その他に特記すべき事項、ご要望がありましたら、入力してください。
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