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メールアドレス

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メールアドレス（確認用）

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発送について

検体の発送元が依頼者と異なる（下記枠に記入）
発送者名

任意

発送者住所

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検査結果の速報をメールを希望する or 不要

任意
報告書発送先を依頼者（上記住所）とは別住所を希望（下記枠に記載）

発送者宛名

任意

発送先住所

任意
報告書が複数ほしい方は部数を入力して下さい。

※英文報告書をご希望の場合はフォーム最下部にある「特記事項（記述）」に詳細を記載して下さい。
※1部は検査料金に含まれております。

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検体のご返却は原則行っておりません

※もし必要な場合は特記事項にその旨と返却先を記載して下さい。
場合によってはご希望に添えないことがございます。
ご返却の際は着払いでの発送となりますのでご了承下さい。

任意
請求について

請求先が依頼者と異なる（下記枠に記入）

請求先宛名

任意

請求先住所（必ず郵便番号を記入して下さい。）
※請求書・納品書につきましてはこちらの住所へ発送いたします。

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請求書について

ご利用が初めてのお客様につきましては、検体受領後2営業日以内に御請求書を発行いたします。
検査結果につきましては、御入金をいただいてからの御報告となりますので、予めご了承ください。
（2回目以降のご依頼の際は、検査結果御報告後、翌月に請求書が発行となります。）
また、ご依頼名とお振込み名が異なる場合は、必ずお振込み名を記載していただきますようお願い申し上げます。

任意
お振込み名（ご依頼名とお振込名が異なる場合に記載）

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ご依頼前確認事項

■ 飛散防止の為、検体はジッパー付き袋に二重にしていれてありますか。
■ 送付先は本社の住所になっていますか。
■ 依頼書を検体と一緒に同封していますか。
■ 納期は到着日からの日数となります。
ただし、午後の検体到着は翌営業日から換算して納期が決定いたします。

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どの検索エンジンからお申込みいただきましたか？

任意
上記、「その他」と回答された方は、検索エンジンをお聞かせください。

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この度どのように弊社を知っていただきましたか？

任意
上記、「その他」と回答された方は、どのように弊社を知っていただいたのかをお聞かせください。

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ご依頼はどの時間帯にされることが多いですか？（複数回答あり）

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他社でもアスベスト検査はご利用されていますか？

任意
上記、「している」と回答された方は、差し支えなければ今回弊社にお申込みいただいた理由をお聞かせください。

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お申し込みをされている方の自社内でのご担当についてお教えください。（複数回答あり）

任意
上記、「その他」と回答された方は、自社内でのご担当についてお教えください。