私（以下、「本人」といいます）は、本同意画面を通じて以下の事項を十分に理解し、同意したうえで性病検査を受けることを承諾します。
検査の目的
本検査は、性行為に関連して感染する可能性のある疾病（以下、「性病」といいます）の有無を確認するために行われます。
個人情報の取り扱い
本人の個人情報および検査結果は、適用される法令に基づき、厳重に管理されます。
検査結果は、本人および法令で認められた場合を除き、第三者に開示されません。
検査のリスクおよび制限事項
検査結果が陰性であっても、感染時期や検出限界により正確に判断できない場合があります。
検査に伴う採血や採取過程において、軽微な痛みや不快感が生じる場合があります。
反社会的勢力に関する誓約
本人は、暴力団、暴力団関係者、総会屋、反社会的勢力、またはこれらに準ずる者（以下、「反社会的勢力」といいます）ではなく、今後もそのいずれにも該当しないことを誓約します。
本人が反社会的勢力に該当することが判明した場合、検査の提供を中止し、適切な法的措置を講じる場合があります。
本人の義務
検査結果に基づき必要な医療処置や追加検査を受けることを推奨します。
他者への感染拡大防止のため、必要な措置を取ることを心がけます。